Calidad de la evidencia 4.13/5
Puntuación de revisión en ocho dimensiones según la rúbrica de calidad . Cada dimensión puntuada de 1 a 5.
- D1 Anclaje en las fuentes
- 3/5
- D2 Autoridad de las fuentes
- 5/5
- D3 Aritmética
- 4/5
- D4 Incertidumbre
- 3/5
- D5 Alcance
- 4/5
- D6 Prosa
- 5/5
- D7 Honestidad sobre la percepción
- 4/5
- D8 Completitud de las advertencias
- 5/5
Cómo varía el riesgo
La cifra principal promedia situaciones muy diferentes. Así es como varía la probabilidad según el escenario o el contexto:
1 de cada 5,3 · 19%
19% average per-claim in-network denial rate (KFF, 2024); ranges 3–36% by insurer. Per filed claim, not a lifetime probability.
1 de cada 2,7 · 37%
37% per-claim out-of-network denial rate (KFF, 2024). Per filed claim, not a lifetime probability.
1 de cada 1,6 · 62%
62% initial denial rate for Social Security Disability Insurance (complement of the SSA's 38.7% FY2024 approval rate, Urban Institute). Per initial application.
La longitud y el tono de la barra clasifican estos escenarios entre sí, no frente a otros riesgos. Las probabilidades exactas se muestran junto a cada uno.
Las aseguradoras denegaron el 19% de las reclamaciones dentro de la red en 2024 en los planes del mercado ACA, según el análisis de KFF de las presentaciones de transparencia del CMS. La tasa variaba del 3% al 36% dependiendo de la aseguradora, y el 37% de las reclamaciones fuera de la red fueron denegadas. No se trata de casos extremos o errores de codificación: aunque las denegaciones administrativas (información faltante, envíos duplicados) representan una parte, el volumen absoluto — 8,8 millones de reclamaciones denegadas en un solo año — significa que millones de asegurados absorben costos que esperaban que su seguro cubriera. La estadística más notable no es la tasa de denegación en sí, sino lo que sucede después: solo el 0,2% de las reclamaciones denegadas fueron apeladas formalmente. El sistema funciona, en la práctica, como una negociación unilateral en la que la decisión inicial de la aseguradora es casi siempre definitiva.
El seguro de discapacidad cuenta una historia aún más cruda. La Administración del Seguro Social denegó el 62% de las solicitudes iniciales de SSDI en 2024, y la tasa subió a una tasa de denegación del 64% en el año fiscal 2025. En la etapa de reconsideración, el 84% es denegado nuevamente. Solo en la audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo — que tarda de uno a tres años en alcanzarse — la tasa de aprobación sube al 51%. El proceso de múltiples etapas está diseñado como un filtro, y funciona: muchos solicitantes se rinden antes de llegar a una audiencia, y quienes persisten pasan años sin ingresos por discapacidad mientras esperan. El daño financiero no es la denegación en sí, sino la brecha que crea entre el inicio de la discapacidad y la eventual (si llega) aprobación.
A lo largo de una vida adulta de 59 años, la probabilidad de encontrar al menos una denegación importante de una reclamación de seguro — definida aquí como una denegación que involucra más de $1,000 en costos disputados — se acerca a la casi certeza para cualquiera que use regularmente el seguro de salud. La estimación del 70% de probabilidad a lo largo de la vida es deliberadamente conservadora, excluyendo denegaciones administrativas menores y teniendo en cuenta que los planes patrocinados por el empleador generalmente tienen tasas de denegación más bajas que los planes del mercado. El riesgo está subestimado no porque las personas desconozcan que las denegaciones ocurren, sino porque la complejidad del sistema desalienta la resistencia: la tasa de apelación del 0,2% revela una población que ha aceptado en gran medida la denegación como un costo del seguro. Entre quienes apelan, las tasas de reversión son sustancialmente más altas, lo que sugiere que muchas denegaciones son indefendibles en sus méritos pero rentables porque nunca son cuestionadas.
Datos curiosos relacionados
Alrededor del 19% de las reclamaciones de salud en red del mercado de la ACA se denegaron en 2024. Menos de 1 de cada 100 de esas denegaciones llegó a apelarse, lo que en parte explica por qué la cifra se mantiene alta.
Registro de evidencia
Cada número a continuación es lo que reportó cada fuente, con la cita textual en la que nos basamos y cómo llegamos a nuestra cifra. Haz clic en cualquier enlace para verificarlo directamente.
2/4 fuentes verificadas de forma independiente palabra por palabra frente a la fuente citada
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[1] KFF (Kaiser Family Foundation) — Claims Denials and Appeals in ACA Marketplace Plans in 2024 Verificado
Claims Denials and Appeals in ACA Marketplace Plans in 2024See all 2 Likelier entries citing this source →
- Estadística
19% of in-network claims denied in 2024 (~85 million); 37% of out-of-network claims denied; less than 1% of denied claims appealed- Extracto
“"Of these in-network claims, approximately 85 million were ultimately denied, resulting in an average in-network denial rate of 19%. [...] Of the approximately 85 million in-network denied claims in 2024, HealthCare.gov consumers appealed at least 262,982 — an appeal rate of less than 1%." ”
- Datos de la fuente de
- 2026-03-24
- Accedido
- 2026-04-24 · copia archivada
- Verificación
- Extracto recuperado de forma independiente y confirmado palabra por palabra frente a la fuente citada durante nuestra auditoría de fundamentación.
- Cálculo
- KFF's analysis of the CMS Transparency in Coverage Public Use File provides the most comprehensive data on ACA marketplace denial rates. The 19% in-network denial rate is the basis for the native estimate. The strikingly low appeal rate (<1%) suggests that the vast majority of denials go unchallenged, meaning the effective denial rate — denials that result in the policyholder bearing the cost — is very close to the raw denial rate. The 19% figure covers all claim types (administrative, medical necessity, prior auth); the subset of denials for medical necessity is roughly 5% of all denials.
- Independencia
- KFF's analysis uses CMS-mandated insurer transparency filings, independent from individual insurer self-reports and from the SSA's disability claims data.
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[2] Urban Institute — The SSA Says It's Reduced the Disability Claims Backlog. Fewer New Claims and a Higher Denial Rate Could Be Driving the Reduction
The SSA Says It's Reduced the Disability Claims Backlog. Fewer New Claims and a Higher Denial Rate Could Be Driving the Reduction- Estadística
62% of SSDI claims denied at initial application in 2024; approval rate fell to 36% in FY2025- Extracto
“"The SSA's approval rate fell from 38.7 percent in fiscal year 2024 to an average of 36.0 percent in fiscal year 2025. While the number of approved claims remained flat at about 812,000 from 2024 to 2025, denials account for the entire increase in total decisions." ”
- Datos de la fuente de
- 2025-09-12
- Accedido
- 2026-04-24 · copia archivada
- Cálculo
- The SSDI initial denial rate of 62% represents one of the highest denial rates in any insurance-adjacent system. At reconsideration, 84% are denied again; at the ALJ hearing level, 51% are finally approved. The multi-stage process means that a claimant who persists through all appeals has roughly a 50% chance of eventual approval, but the process takes 1-3 years — during which the claimant has no disability income. This is included as a separate data point because disability insurance denial is a distinct and severe category of financial harm.
- Independencia
- The Urban Institute analysis uses SSA administrative data, independent from the KFF health insurance claims analysis which uses CMS marketplace data.
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[3] American Journal of Managed Care — How Insurance Claim Denials Harm Patients' Health, Finances
How Insurance Claim Denials Harm Patients' Health, Finances- Estadística
Patients who experience claim denials report delayed care, medical debt, and reduced trust in the insurance system- Extracto
“"Insurance claim denials harm patients' health and finances, leading to delayed or foregone care, unexpected medical debt, and erosion of trust in the insurance system. The financial impact falls disproportionately on lower-income and chronically ill patients." ”
- Datos de la fuente de
- 2025-01-15
- Accedido
- 2026-04-24 · copia archivada
- Cálculo
- AJMC provides qualitative context on the downstream effects of denials. While not a quantitative source for denial rates, it documents the mechanism by which denials translate into financial harm: patients who cannot afford to pay out-of-pocket either forgo care (creating future health costs) or incur medical debt. This supports the framing of denials as a financial risk, not merely an administrative inconvenience.
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[4] American Hospital Association — Senate report scrutinizes Medicare Advantage prior authorization denials for post-acute care services Verificado
Senate report scrutinizes Medicare Advantage prior authorization denials for post-acute care services- Estadística
In 2022, UnitedHealthcare and CVS denied prior authorization for post-acute care at approximately three times their overall denial rates; Humana's post-acute denial rate was more than 16 times its overall rate (U.S. Senate Permanent Subcommittee on Investigations, 'Refusal of Recovery,' Oct 2024).- Extracto
“"In 2022, UHC and CVS denied prior authorization requests for post-acute care at approximately three times higher than the companies' overall denial rates, while Humana's prior authorization denial rate for post-acute care was more than 16 times higher than its overall denial rate." ”
- Datos de la fuente de
- 2024-10-17
- Accedido
- 2026-06-14 · copia archivada
- Verificación
- Extracto recuperado de forma independiente y confirmado palabra por palabra frente a la fuente citada durante nuestra auditoría de fundamentación.
- Cálculo
- The American Hospital Association summarizes the U.S. Senate Permanent Subcommittee on Investigations Majority Staff Report "Refusal of Recovery: How Medicare Advantage Insurers Have Denied Patients Access to Post-Acute Care" (Oct 17, 2024), which analyzed over 280,000 internal documents from the three largest Medicare Advantage insurers (2019-2022). The ~3x post-acute figure for UnitedHealthcare and CVS is used as a personal_factor_multiplier: a policyholder whose claim is for post-acute care (skilled-nursing or inpatient-rehab after a hospital stay) under one of these plans faces roughly three times that insurer's own overall denial rate — a within-insurer ratio, not 3x this entry's 19% ACA in-network baseline. The Senate report attributes much of the elevation to AI/predictive systems that flag or auto-deny costly post-acute requests. The primary Senate PDF (hsgac.senate.gov) is bot-protected and returns 403 to automated fetch; this AHA summary carries the verbatim finding.
- Independencia
- The underlying Senate PSI investigation used insurer internal documents obtained under subpoena, independent from the CMS marketplace data (KFF) and the SSA disability data (Urban Institute) used by the other sources.